2022 年 09/06～09/12這一週，日本發生了一條重大新聞：日本一名 3 歲幼兒園女童，被獨自放置在幼兒園巴士上長達五小時，被發現時已經因熱衰竭死亡……而這是一連串「不注意」所引發的殘忍悲劇。
日本靜岡縣牧之原市，政府立案的幼兒園「川崎幼稚園」，5 日週一時在停車場的幼兒園巴士裡，發現 3 歲的河本千奈小妹妹，她已經被獨自關在車內 5 小時以上，發現時已經身亡。她身邊的水壺裡已經沒有半滴水、而她的上衣也被脫掉了——小妹妹在溫度將近 50 度的車內，因為太熱而自己脫掉衣服、而且喝光了媽媽準備的水，幼小的孩子努力地求生，但這樣仍然無法讓她撐過 5 小時的嚴重高溫。但是，殺死千奈的不是高溫，而是四個「應注意而未注意」。
小妹妹不應該死的——她的媽媽十分自責。原本千奈都是由媽媽接送上下學，但是媽媽近來懷孕了，因此父母決定讓千奈搭乘幼兒園娃娃車上下學，而這原本應該安全的交通方式，卻成為了 5 日清晨悲劇的原因。當天，原本的娃娃車司機臨時請假，改由幼兒園理事長（園長）負責開車，另外由 70 歲的女性派遣員工兼任車上的老師。
這台車開始接入準備上學的孩子們，他們包括了 1 位 2 歲兒、2 位 3 歲兒（其中一位是千奈）、3 位 5 歲以上孩子。這台車共計 6 個小孩、1 名老師與司機等 7 人。他們到校後，女老師首先帶最小的 2 歲孩童下車，其他 5 位孩童自行下車——第一個「不注意」：園長與老師並沒有確認所有孩童是否都下車了。
下車的孩童陸續進入學校，千奈所屬的班上共有 19 名孩童，而這一班的導師與副導師，都領有政府認證的保育人員資格，而他們也沒有發現，千奈沒有走進教室——第二個不注意：兩位老師沒有確認班上同學是否全員到校。
但是，也許老師們確實發現今天千奈沒來上學，也許他們以為，沒走進班上的千奈今天請假了。可是，老師們並沒有因此向千奈的父母聯絡、並確認孩子缺席的理由。更令人難以置信的是，川崎幼稚園是有「打卡制度」的：所有孩童都帶著IC卡，在他們走進學校時，必須拿卡對著門上的訊號接收器「逼逼」兩聲。而在教育單位調查校方的出席紀錄時，赫然發現，千奈在 5 日的紀錄寫著「到校」——這是第三與第四個不注意：老師沒有向監護人確認孩子狀況、同時學生的出席狀況紀錄也並不確實。
而這台載著千奈的娃娃車，被停在距離幼兒園 240 公尺外的停車場，園長下車後上鎖離開。他離開時是 5 日早上 8:50 左右，準備送小孩回家時是在下午 14:10 左右。負責準備放學事宜的員工，當時開鎖上車後，發現頭部倒向走道的千奈小妹妹。
7 日週三，川崎幼稚園召開了家長說明會，由校方對學童家長們交待這起事件的經過。千奈的父親與許多學童家長都參加了這場說明會，他們的怒火在園方算不上解釋的解釋面前，甚至變得激動地可笑。在父親含淚怒吼與許多家長的抗議過後，數台救護車來到了川崎幼稚園……包含 7 位家長與 6 名園方職員，他們陷入極度的恐慌狀態，發生過呼吸或暈眩症狀。在聽到 10 天後就是千奈的 4 歲生日後，開始有人從椅子上摔落昏倒。儘管園長當場宣佈將辭去園長一職，但這種處分與毫無說服力的道歉，無法消弭在場家屬的高昂情緒。
為什麼這麼多人因為悲傷與憤怒陷入歇斯底里？說明會僅限相關人士入場，所以無法了解詳情。但是，在說明會之後園方繼續召開對外記者會，而在這場媒體採訪、網路直播、眾多網民關注的記者會上，身為局外人的我們，卻可以清楚體會到當事家屬所經歷的痛苦折磨。
記者會上副園長表示，接送完下車時，有確認 6 名應下車小孩中的 5 位，但是沒有確認第 6 位應下車的千奈，因為她坐在所有人最後面，因此忘記確認了。而且副園長表示，有些應該每天坐娃娃車的小孩，可能因為某些原因，突然某天以別的交通手段上學（公車或父母接送），所以他們並沒有特別在意這件事——據副園長說法，這種事過去一年曾發生過幾次，甚至即便孩子未到校，出席紀錄有時也不會紀錄。
千奈不是個案，是陋習裡最不幸的例子：其他園方無法掌握出席狀況的孩子沒有出事，而只有千奈碰上了最糟糕的狀況。
臨時改變上學方式並不是多特別的事，但是，看來園方並沒有確實做好確認，例如接不到孩子時聯絡家長等等。而且，當天負責開車的，還是這間幼兒園的園長，他作為學校最高領導者，應該比其他員工更加重視園方應該負擔的義務與責任，而他在記者會上表示，因為他平常並不是娃娃車司機，因此對司機在接送過程裡的應辦事項「不太熟練」，例如他在下車時，完全沒有轉頭看看後方車廂內的孩童就離開。德高望重的園長甚至表示，他連開車這件事本身都「不太熟練」：
「近年來我已經很少開車了，我30多歲時擔任司機工作，開了將近 40 年的公車。大概您出生時我就已經在開車了。」
沒錯，在這個遭到責難的回答裡，他仍然要倚老賣老一番，證明自己是「老司機」，只是 9 月 5 日這一天他疏忽了……因為他在大多數人出生前就在開車了。這種自吹自擂究竟有什麼意義？是希望過去 40 年被他載過而安全下車的乘客，出面擔保他的工作態度盡責又認真嗎？更別提……如果連駕駛都「不太熟練」，那是否那天搭到園長車子的孩童，還要慶幸自己沒有遇上車禍？
園長這種夾帶自誇的道歉，還有以情緒勒索來說服別人的解釋，還有很多：園長還表示，因為自己昨晚睡眠不足，所以今天講話聲音有點沙啞……似乎在暗示他已經為此事心力交瘁，希望各位家長不要太苛責他。他還抱怨經營幼兒園並不容易，目前聘僱狀況不順利，導致人手不足……「這是全日本都會發生的狀況」，似乎在傳達千奈的悲劇是無可奈何的結果，其他幼兒園也可能會發生。應該負起全責的幼兒園園長，突然發現責任都是大環境與年齡的錯，他本人只是「沒注意」而已……一如害死千奈的四個不注意。
而這位老園長與副園長，甚至在準備開口講話時，都還不好意思的傻笑（還笑了好幾次）……甚至連千奈的名字都唸錯了，園長之前還在記者前表示，他記不清楚這個孩子的名字。而這場宛如地獄一般的記者會還可以更地獄一點：園長甚至這樣說了：
「（這起事件後）川崎幼稚園也許會廢園也說不定（笑）。」
沒錯，他是用開玩笑的口吻，在大量對準他的鏡頭前，講出這句話。
網路上掀起了一陣劇烈的風暴，在看來萬無一失的幼兒園接送過程裡，竟然出現了高達四個疏失，而只要少掉其中一個疏失，千奈就可能被更快發現。接送人員沒有確實確認學童上下車、老師沒有確實進行點名與聯絡未到校學童的家長、而出席紀錄看來也是虛應了事。這讓千奈的父母非常自責，儘管這並不是他們的錯，但在無語問蒼天的憤怒之下，責怪自己似乎更簡單。
你可以想像，園方在公開記者會上的表現是這樣，而在少數人參加的說明會上，想必也是差不多的德性，而千奈的父親就坐在台下，他看著因為四個不注意而害死自己 3 歲女兒的大人，在台上嘻笑。在旁的其他家長當然馬上想到，自己孩子的性命就放在這些毫無責任感的大人手上，這種慘案有可能發生在每個家庭身上，他們當然要憤怒到昏眩暈去。
在園長與副園長的敷衍解釋中，記者會台下千奈的家屬，突然失態地大聲尖叫「你說謊！」
而這並不是家屬過度激動的反應：在 5 日千奈身亡到 7 日說明會之間，川崎幼稚園方在 6 日拜訪了千奈家謝罪，在流淚的家屬面前，表示他們會負起責任。當場，園長已經承諾幼稚園將會廢園……但是到了隔天的說明會上，園長卻說「他們之後將會努力改正缺失」，沒有表示廢園的意思。
甚至在記者會上，園方依舊是相同的態度，提到廢園之處，也只有上述「也許會廢園」這句玩笑話（還是玩笑話），而看來他們表示未來一切改善的部份，都是在繼續經營幼兒園的前提下所承諾的。對家屬而言，園方在疏忽而害死了女孩之後，竟然還能繼續旁若無人地說謊。
川崎幼稚園會特別設置了 IC 卡感應系統，原因是另一起不幸事件：
2021 年 7 月底，福岡縣中間市的双葉保育園，5 歲的學童倉掛冬生，被遺留在上學搭的娃娃車裡長達 9 個小時，最終也因為熱衰竭而死亡。當時面對記者，冬生的母親含淚說著好想再見兒子一面，但已經是不可能的事。這悲悽的畫面令全日本保育機構都響起警報，許多幼兒園都設置了 IC 卡系統，不管你是搭娃娃車還是父母親送來學校，都得要逼逼刷卡留下紀錄——而川崎幼稚園也因此設立了打卡系統。
（與幼兒園不同，保育園是家長無法照顧的學齡前兒童就讀的「托嬰設施」，立案的保育園老師必須擁有國家保育士資格，與一般商場的托兒所不同。）
今年4月，時任双葉保育園園長的浦上陽子與相關職員，以業務過失致死遭到起訴，今年將會進行正式審判。而部份双葉保育園的家長表示，在這起事件之前，已經有小孩被關在車內的類似情況。更誇張的是，當媒體採訪許多家長才發現，這位園長過去還有把不乖小孩關進倉庫的前例，被關過的孩子多達 20 名左右。
而相同的悲劇，在一年後再度發生。諷刺的是，福岡双葉保育園與靜岡川崎幼稚園的悲劇幾乎是一模一樣：都是在酷暑的夏天發生；都是園長開車；車上都有兩名大人；老師們都沒有發現小孩沒下車；都沒有因為孩子缺席而聯絡家長；兩間幼兒園都沒有確實進行學員管理。唯一的不同是，年紀較長的冬生，每天放學的時間更晚——因此傍晚才下課的冬生與午後放學的千奈不同，他被關了長達 9 小時。
冬生的母親在事後寫下這些文字：
「為什麼會發生這種事，我永遠無法理解，我只覺得，把孩子交給双葉保育園照顧的我實在太可惡了。我只要想到，冬生一個人待在被鎖上的車子裡，究竟遭遇了多大的痛苦、車裡有多麼的酷熱、他有多麼的孤單、感覺多麼的恐怖……我的心頭就痛苦地彷彿裂開了。」
2007 年，北九州市的濱崎家一樣必須忍受錐心之痛：他們的2歲兒子暖人，一樣被遺置在娃娃車裡，4 小時後才發現失去生命的他。在福岡双葉保育園事件發生後，他們對記者表示，又發生一模一樣的事情了：
「我們期望，我們的兒子是最後的犧牲者了，但是這種事竟然又發生了……我們一直想著，『為什麼要把孩子托給這間幼兒園』，這種自責的念頭只有越來越強。」
供奉暖人的神桌上，永遠有一杯水與瓶裝果汁，那是這個孩子在 15 年前最渴望的物品……1 年前的冬生與現在的千奈都一樣，他們甚至還未必學過「中暑」這個單字，他們的生活也距離死亡還有很長的一段日子，但他們卻陷入了「不注意」的煉獄之中，在車內逐漸升高的溫度中，他們還不知道發生了什麼事。
冬生之死，引起了政府機關的高度重視，訂定了娃娃車規範，並要求全國保育園與幼兒園必須「徹底」、「確實」地執行安全管理規範。但是，悲劇還是發生了……事實上在今年 4 月，廣島市就發生了一名保育園 5 歲男童下落不明之後，在附近河中被發現溺死的悲劇，而保育園事後決定，在保育園週邊架上 1.8 公尺高的圍籬——這下想落跑的小孩總跑不了吧。
這有點像是地鐵月台強制加上護欄、以防自殺事件（還有其他的原因）一樣——但仍有人翻越了這些自動圍欄跳到鐵軌上。園童的安全管理有硬體問題與軟體問題，架設圍欄、裝設 IC 卡感應系統都是硬體，但在「軟體」方面，仍然有許多努力的空間。廣島市男童溺死案件的獨立調查委員會會長、廣島大學山田浩之教授就表示，保育人員之間的「資訊共享」管道並不暢通。而這個問題，放在北九州市、川崎幼稚園與双葉保育園的事件上也一樣說得通。
要注意的是，在 2007、2021、2022 年這三個事件裡，與學童同行乘車的老師，都有兩人。他們是從父母手裡接過孩子、帶他們上車、到學校後帶領他們下車、可以說是最親近學童的大人。他們也是整段接送過程裡園方的最前鋒，應該最能察覺整段過程中的違和之處。而且，每台車都有兩位老師（或司機），即便甲老師沒注意還有乙老師……但是，在這些案件裡，「兩人配置」這個規範卻沒有讓學童更安全，反倒陷入兩個和尚沒水喝的陷阱之中，而且，他們並沒有將他們接收的第一手資訊，忠實地傳達給下一棒的照顧者：出席紀錄形同虛設。
儘管幼兒園不像小學等正規學校，也沒有督學會審核每位園生的出席率。但是，出席紀錄是整間幼兒園老師與職員「互通資訊」的重要關鍵。在川崎幼兒園的記者會上，有記者詢問在發放午餐時，為什麼沒有發現千奈失蹤了？而副園長表示，「因為她請假了」，這明顯與千奈出席紀錄上的「到校」明顯不同。而幼兒園朝會時、換教室上課、包括供給營養午餐時，沒有任何保育人員認真地清點人數與查閱出席紀錄。你看得出來，園方發現理應「到校」的千奈卻不在現場的機會，其實是很多的，但沒人抓住任何一個機會。
幼兒園孩童遭遺置的問題，永遠不是硬體對策可以解決——日本某汽車雜誌還寫了一篇討論「車內自動環視系統如何偵測上鎖後車內是否有人」的文章。但這很明顯不是智慧車輛、IC 卡或是 AirTag 能幫得上忙的。園長在記者會上，隱然將千奈之死歸於「無心疏失」與「人手不足」兩個原因。人力問題是當今全球已開發國家各行各業都會遇上的問題，問題是，每台娃娃車已經有兩位老師同行，即便多一位隨車老師，仍然不能保證不會再發生這樣的狀況——他們都很清楚這些安全規則，但他們因為其他理由，而選擇忽略無視了這些老套規則。
東洋經濟的報導裡指出，甚至有幼兒園考慮日後娃娃車都不上鎖，讓不幸被關起來的孩子能自力掙脫，這仍然只是一個「以硬體對策解決軟體問題」的謬誤。日本幼兒園歸屬文科科學省管轄（類似台灣教育部），而保育園隸屬厚生勞働省（類似衛生福利部加上勞動部），本質上它們是針對不同族群成立的機構，但它們遇到的問題是相同的，也許山田教授所說的「資訊不流通」問題，也發生在文科科學省與厚生勞働省之間，兩個重要的大型部會，也許應該坐下來，認真討論這個「只要注意一下就不會發生」的問題。
千奈留下的空空水壺，變成這起事件裡最令人心痛的象徵，一個三歲的孩子，連絕望的感覺都沒有，只是依照本能，將母親早上裝滿的開水全部喝完…… #空の水筒（#空空水壺），成為日本推特這一週的熱門關鍵字，那是千奈留下的死亡訊息，提醒這個她來不及參與的社會，那四個不注意背後隱藏的因循與怠惰。